马剑英医生的科普号

由于门诊电脑无法读取光盘，患者或家属来就诊时，可以采用自带电脑及光驱的方式观看既往造影结果，或者先行将既往造影结果用手机录制下来，门诊就诊时直接观看手机录制视频。

目前新冠肺炎疫情（NCP）任然非常严重，防控NCP期间，很多冠心病支架植入后患者不能前往医院就诊，那么这些在家如何进行自我保养，自我检测，我们就大家关心的问题进行相应的解答，希望为在特殊时期广大冠心病支架植入的患者提供一些帮助。（一） 冠心病支架术后患者自我保健1.控制好血压、血糖、血脂高血压及高血糖更多是需要自我管理的疾病，在服用药物期间，家庭自测血压、血糖非常重要，特殊时期更需要进行规范化家庭血压、血糖监测并且达标，同时还要继续控制好自己的生活方式。血脂的管理除了需要改善生活方式之外还需要验血，建议就近原则化验血脂血糖肝肾功能及肌酶，化验结果可以进行网上咨询来调整药物直至血脂达标。2.戒烟、戒酒吸烟是支架植入后再狭窄非常重要的危险因素，因此一定要戒烟，饮酒容易引起血压、血糖控制欠佳，因此建议戒酒。有说吸烟、饮酒能够预防新型冠状病毒感染，从科学的角度看，这种说法至少目前还没有科学依据。3.作息规律，适量运动合理而规律的作息不仅仅对冠心病支架术后患者恢复有帮助，而且有助于增强免疫力、更好的控制好血压和血脂。久坐不运动不利于冠心病支架术后的康复，因此建议在身体基础状况正常的情况下可以做些适当的锻炼，比如在家里可以练练八段锦、太极拳等。也可以在空旷的地方每天散步、慢跑半个小时到一个小时等锻炼方式。每周3-4次，可以根据自身情况调整，但不建议时间过长及强度过大，4.避免情绪紧张患者在注意防护的同时也要避免过度紧张和焦虑，少刷手机。过度紧张、心理压力过大会导致血压血糖控制不佳、作息规律紊乱，从而加重心脏负担，易引起支架术后病情复发。（二） 冠心病支架术后用药冠心病支架术后患者多数服用5种到7种药物不等，甚至更多，这些药物一般情况下需要服用至少1年。因此，1年之内，如果没有特殊情况，换药或停药的可能性不大。但如果服药期间血压血糖血脂控制不达标或出现肝功能损伤、肌酶增高，需要根据具体情况继续服用、调换或停用药物，肝功能损伤、肌酶增高一般与降血脂药物有关。因此，建议出院以后需要谨遵医嘱，定期复查肝肾功能、血脂血糖和肌酶，结果可以通过网上咨询发给医生指导下一步的治疗。部分患者除了冠心病以外还合并房颤，服用华法林或达比加群酯、利伐沙班等药物治疗，如果是同时服用华法林，建议定期检测凝血INR值，维持在2-3之间，如果是服用达比加群酯或利伐沙班等，不需要检测INR值。服用抗血小板药物期间，需要自我观察大便颜色，如果出现黑便需要立即送检粪OB，观察是否合并消化道出血，如果粪OB阳性，需要立即就诊咨询心内科和消化科医生。有患者服药期间出现牙龈出血、鼻衄（鼻出血）、皮下紫斑的情况。如果仅仅是清晨一过性牙龈出血、鼻衄，可以继续服药；如果牙龈出血、鼻衄频繁，需要咨询调整双联抗血小板药。同样，皮下紫斑不多继续服药，紫斑多、影响生活质量需要咨询仔细调整抗血小板药。如果家中没有药了，一定要到医院或正规药店及时补充。只要大家做好防护，出门戴好口罩，在任何环节都与人保持足够距离，尽量不直接触碰医院的公共设施，还是可以最大程度上避免感染。（三） 冠心病支架术后复查冠心病支架植入术后常规建议1年住院检查，除了观察支架植入后有无再狭窄之外，还可以观察其它地方有无新增血管狭窄。对于没有症状的患者，在疫情期间，建议暂时不急于住院复查，等疫情过后再通过门诊登记住院检查。如果支架植入后出现胸闷、胸痛等不适，尤其是与支架植入之前的症状相似，或者活动后出现、休息可缓解，提示可能有新发病变出现或支架再狭窄，如果发作不频繁、时间不长，建议通过预约门诊就诊评估；如果发作时症状超过15分钟、伴有出汗、夜间发作痛醒或含服硝酸甘油半小时方能缓解，需尽快就诊评估病情；如果症状发作超过30分钟、硝酸甘油不能缓解、大汗淋漓、频死感等，需要立即至急诊胸痛中心就诊。（四）冠心病支架患者是否易感人群首先NCP全人群均易感，由于冠心病患者多为老年人，合并基础疾病的患者的比例更高，感染NCP后更容易发展为重症患者。因此，冠心病支架术后患者的也是易感人群和高危人群。（五）冠心病支架患者如何避免NCP感染虽然冠心病患者面临更大的风险，但通过严格的防护措施，还是可以最大限度地减少感染的机会。NCP主要的传播途径是为直接传播、气溶胶传播和接触传播。因此我们需要避免聚集，减少不必要的出行；注意防护，出门戴口罩，避免近距离接触；勤洗手，尤其是接触门把手等公共设施以后；多通风，保持空气流通，但同时一定注意保暖。

假期结束了，心塞~~第一天上班迟到，还撞见了老板，心塞塞~~嫌七天假期短？接下来你会感受七天有多长，心好塞~~“心塞”是大家经常挂在嘴边的玩笑话，但真正的“心塞”——心肌梗死（也就是我们常说的心肌梗塞），在高压的现代生活中，也似乎变得离我们越来越近。来自上海中山医院心内科的马剑英副主任医师和苹果妹妹分享说，“近年来我们也接诊了不少30岁以下的急性心肌梗死患者，让人感到十分惋惜。”一般人遇到这种突发危急的病症，都会非常的慌张，不知道该怎么处理，耽误病人的救治就会威胁到生命安全。1 /什么是急性心肌梗死？急性心肌梗死是冠心病中的危急重症，死亡率比较高。一般情况下，当冠状动脉狭窄超过70%以后，就会导致心肌缺血的发生，出现心肌氧供需的不平衡，尤其是运动以后就会出现胸闷、胸痛不适等心绞痛症状；当冠状动脉完全堵塞以后，会导致心肌急性的、持续的心肌缺血、缺氧就会出现心肌梗死。2 /如何判断是否是心肌梗死？一般来说，心绞痛大多数时候持续时间为3到5分钟，很少有超过30分钟的；如果是持续性的胸骨后胸闷、胸痛超过30分钟不缓解，尤其是伴有喉部发紧，向左肩、左手臂放射的时候，心肌梗死的可能性显著增加；如果曾经有过心绞痛发作的患者，出现这样的症状，基本上就可以确诊是急性心肌梗死；有些患者发病时可能还会伴有全身大汗，衣服都湿透了，这也是非常危险的信号，往往提示疾病比较严重，必须立即至附近的社区或医院就诊。3/发现疑似心肌梗死该怎么做？处于信息爆炸时代，网络上、微信朋友圈时不时曝出很多心肌梗死急救“妙招”，像什么快速深呼吸法、按压穴位等，很多都是错误或者片面的。疑似心梗首先要立刻平躺，并请身边人迅速拨打120。错误做法之一：扶起来有些心梗患者发病时会因为胸痛倒地，这时很多人会把患者扶起来，喂两口水拍拍后背，这样做很要命！在何处发病都要立即平躺。因为心脏每分钟都在不停的做功，平卧可以使心脏的氧耗降到最低，有利于减少心脏的负担，站和坐都会使心脏缺血更加严重。专家提醒：疑似心梗发作，第一时间原地平躺。错误做法之二：反复给药在等待急救车来这段时间，很多家属都会给患者服用硝酸甘油，吃一片胸痛不缓解，于是连着再来好几片。如果是右侧冠状动脉闭塞，可能会导致血压下降。而硝酸甘油的作用机制是扩张血管，所以这时候再吃硝酸甘油就会使血压越来越低。专家提醒：硝酸甘油一片就好，不要吃太多。错误做法之三：耽误手术时间患者及家属最常见的问题：这个病有那么严重吗？难道不能保守治疗吗？能不能不植入支架？还有一些家属反复打电话给认识的一些医生，有些可能还不是心内科的医生进行咨询，还有的需要等所有的家属都到齐了，都同意了才决定介入手术。这些都会使患者错过错过最佳救治时机，或多或少的损失了患者的部分心肌，而且对患者以后心功能恢复也会产生影响。专家提醒：在这里再次强调，一旦发生了急性心肌梗死，第一时间呼叫救护车，尽快到就近有条件的医院急诊介入治疗。目前很多医院还开通了心肌梗死的绿色通道，如上海中山医院，全年24小时都可以行急诊介入手术。4 /心肌梗死越来越年轻化，该如何预防？如今中青年人发生心肌梗死的案例越来越多，心肌梗死出现年轻化趋势。这是因为某些中年人精神压力大，包括工作、家庭压力往往都比较大；工作之外的交际比较多，常高脂饮食、饮酒吸烟；作息、饮食常不规律；一些脑力劳动者缺乏体力活动；对自己身体出现的危险信号不注意，不愿意或者没时间去常规体检，不愿意服用药物治疗。在某些诱因的情况下，可能就会引起急性心肌梗死的发生。因此，在日常生活中需要加强自我健康管理。具体包括，规律的生活、作息习惯；合理的膳食，增加膳食中的纤维，减少饮食中的脂肪、胆固醇的摄入；不吸烟并远离吸烟人群；避免过度的精神紧张；适量运动；冬春季节注意保暖等。除此之外，还需要定期的体检，发现有三高情况时，按医嘱改善生活方式或服用药物进行治疗。

最近，有一些人向我打电话或者网上咨询关于可降解支架的一些问题，我在这儿一块回答：1. 目前可降解支架在大陆还没有上市，具体上市时间还不确定，今年年底之前基本上不能上市。2. 中山医院心内科可降解支架现在是在做临床研究，如果符合条件的话，可以入选，不符合条件，就不能参加，也就不能应用可降解支架。3. 可降解支架临床研究目前最新的研究是可以在两根冠状动脉里各植入一个可降解支架，也就是最多可植入两个。但不能在一根血管里植入两个，也就是一根血管里只能植入一个。也不能在一个主血管和分支血管各植入一个。4. 入选需要一些条件，有一些患者由于狭窄的病变附近有较大的分支，或者冠脉造影显示钙化、扭曲比较严重，或者存在一些化验检查异常，或者急性心肌梗死等是不能入选的。年龄太大也不能入选。5. 目前的临床研究有数量限制，入选一旦结束，就不能再参加，如果能入选，支架是免费的，其他临床住院费用、球囊等耗材需要自己解决。6. 如果你觉得你的病情符合，需要到中山医院来就诊，最好先把造影结果发给我看看，如果符合，我会和你联系。如果已经有造影的，可以拍几张照片发上来，大概也可以看出来能不能用。7. 如果有造影资料，可以通过超大附件发到我邮箱mjy7307@163.com

在门诊经常碰到一些胸痛的患者就诊，他们非常焦虑的询问自己的症状是否是冠心病所致，需不需要冠脉造影检查？他们为这个问题已经困惑了很长时间，有时走了很多弯路，甚至影响到生活。下面我就简单的讲解一下，在合适的时候适当更新，希望对大家有一定的帮助。首先，符合典型心绞痛的患者绝大多数都存在至少一支主要的冠状动脉狭窄大于70%以上。所谓典型的心绞痛需要符合以下几点，而不是似是而非或者仅仅符合一条或两条：（1）活动以后出现的，非活动后休息的时候出现的；（2）持续3到5分钟，很少超过30分钟；（3）胸骨后的胸闷或者胸痛，如果伴有喉咙发紧、喘不动气、存在左臂或者牙齿放射可能性更大；（4）休息几分钟（一般3到5分钟）就可以缓解；或者服用硝酸甘油、救心丸3到5分钟缓解。如果全符合，建议早点造影检查；如果符合3项，冠心病的可能性非常大。如果仅符合两项呢？这就属于不典型胸痛了，需要看门诊，由医生来判断。如果胸痛由原来的典型变成不典型，那么发生心肌梗死的可能性大大的增加，建议尽早住院检查。有些患者就诊时特别强调胸痛时，一发作就有全身大汗，衣服都湿透了，这是非常危险的信号，需要尽快、尽早就诊。如果胸痛的性质与原来心绞痛发作的情况比较相似，那么发生心肌梗死的危险比较大；如果胸痛类似刀砍或者非常剧烈、撕裂样，可能是主动脉夹层，尤其是原来有高血管的患者，血压控制不佳的患者可能性更大。在已经做过冠脉造影并植入支架的患者中，如果再次出现胸痛的情况，尤其是出现上次犯病植入支架的时候比较相似的胸痛情况，那么诊断冠心病心绞痛的可能性就非常大，需要再次入院行冠脉造影检查。但是，患者的临床症状有时候千变万化，非常复杂，并不是每个患者都这么典型，如果都这么典型，也就不需要患者看门诊，发明一个机器人就可以解决所有疾病的诊断了。那么那些不典型胸痛的患者如何诊断呢？绝大多数与肢体活动有关的胸痛可能是牵扯痛，尤其是手臂外展所致的胸痛，或者变换姿势的胸痛，比如晚上翻身或者转动身体所致的胸痛，这大多都不是心绞痛，肌肉痛的可能性更大。但如果是因为肢体持重物所导致的胸痛，比如搬东西所致的胸痛，或者举重物所致的胸痛，可能是心绞痛，是冠心病，需要造影明确，这也需要门诊就诊。刺痛或者尖锐的疼痛绝大多数不是心绞痛，尤其是痛的时间非常短，不超过一秒、两秒的胸痛，大多是神经痛，在年轻的患者中比较常见，一般不需要就诊；如果刺痛或尖锐的疼痛时间比较长，或者持续性时，需要警惕可能是带状疱疹。但也有非常少数的患者是心绞痛，这需要医生判断，尤其是存在冠心病危险因素比较多的患者(比如同时合并有高血压、糖尿病、高血脂以及吸烟等危险因素的患者）。其次是闷痛，尤其是与天气变化有关的闷痛，持续时间非常长，这种胸痛绝大多数不是心绞痛，在50多岁的女性患者中，大多数是因为更年期所致的可能性大，一般不需要就诊。还有胸部的按压痛，尤其是肋骨部位的按压痛，可能是炎症或者其他原因所致，不是心绞痛，一般不需要到心内科门诊就诊，可以到胸外科就诊。 有的患者以单纯的后背痛就诊，或者单纯的肩胛痛，而且后背、肩胛疼痛的时间不固定，持续时间较长，与活动也没有太大关系，这种情况下大多与冠心病关系不大。 还有的患者就诊时诉说胸痛位置不固定，一会儿胸骨后，一会儿左侧，一会儿右侧，有时剑下，有时咽喉部，这种情况大多也不是心绞痛。有一部分患者需要注意的是，胸闷或者胸部疼痛主要以剑突下为主，可能会伴有嗳气、反酸的情况，需要胃镜检查一下，一部分患者是食管反流，少数情况下是胃部的问题，胃镜检查的目的是排除消化道疾病，因为在部分患者中可能胃病和冠心病可以同时存在。

2014-12-29 国际循环 ACS患者的规范化抗凝治疗是减少血栓相关事件的必备武器，故而一直是指南及临床关注的重点。2014年最新发布的ESC指南、AHA指南、ACC指南均就该问题作了相应推荐，为ACS患者血运重建的策略及临床管理提供了科学指导。回顾这些最新指南最新更新，可见其对抗凝治疗的推荐已日趋明确。复旦大学附属中山医院马剑英教授指出，了解这些根据最新研究进展所更新的指南推荐有助于我们对ACS规范化抗凝治疗有更深入的认识，从而更好地遵循指南进行临床实践。 最新指南更新要点简介 概述2014年有关ACS抗凝治疗的多项指南更新，可见如下要点：①比伐卢定在ACS抗凝治疗中的推荐有调整；②氯吡格雷双倍剂量在ACS患者中无明显获益，且增加出血，指南不再推荐双倍剂量；③普拉格雷预治疗不推荐用于冠状动脉解剖结构不明确的NSTE-ACS患者；④对于接受PCI的STEMI患者和中高危NSTE-ACS患者，替格瑞洛的推荐证据均为ⅠB级；⑤双联抗血小板药物持续时间仍需更多研究；⑥支架术后三联药物治疗有明确指证。 最新指南更新要点详解 ESC指南强调对解剖结构已知且决定进行PCI的稳定性冠心病患者，推荐在PCI前至少两小时给予氯吡格雷≥600 mg进行预处理（Ⅰ，A）；DES置入后双联抗血小板治疗的推荐时间缩短至6个月（Ⅰ，Ｂ）；推荐终生行单联抗血小板治疗，并应关注对患者进行教育指导（Ⅰ，Ａ）。AHA指南认为，置入DES后最佳抗血小板治疗维持时间尚未明确，仍需更多研究。就三联口服抗栓治疗而言，ESC新指南推荐，不推荐初始三联抗栓治疗中使用普拉格雷或替格瑞洛，并强调了质子泵抑制剂（PPI）在ACS患者中的应用。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂在ACS中的应用推荐并无变化，对无禁忌证者，可常规使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂作为直接PCI和普通肝素治疗的辅助疗法；同时对肌钙蛋白升高且未行充分抗血小板治疗的患者，强调需要应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。就NSTE-ACS患者而言，根据ACCOAST研究数据，新指南不推荐普拉格雷预治疗用于冠状动脉解剖结构不明确者，仅推荐其用于仅用于冠状动脉解剖结构明确且接受PCI的NSTE-ACS患者；但对无高出血风险且接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，则与氯吡格雷相比推荐应用普拉格雷。就替格瑞洛而言，新指南强调其可用于治疗中高危NSTE-ACS患者，且不受初始治疗策略的影响；也可用于STEMI患者首次医疗接触时。就氯吡格雷而言，新指南推荐氯吡格雷仅用于普拉格雷和替格瑞洛无法获得或禁用时；根据CURRENT OASIS7等RCT之证据，新指南认为双倍剂量氯吡格雷预治疗获益不明确，不能显著降低主要复合终点，且增加出血风险，并不推荐ACS患者采用氯吡格雷双倍剂量（150 mg）。就比伐卢定而言，根据HORIZONS AMI、EUROMAX、HEAT-PPCI等研究的最新结果，新指南对其在ACS抗凝治疗中的推荐有调整，推荐级别有所下降。（来源：《国际循环》编辑部）

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